Администрация сельского поселения "Зимстан"

Администрация МР «Усть-Куломский»

_________________________________

(фамилия, инициалы имени и отчества - руководителя администрации «Усть-Куломский»

(заместителя руководителя))

от ________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего (-ей) по адресу: ____________________________________________________________________

контактный тел.: ___________________

Заявление (предложение, жалоба)

Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).

• __________20 ___г. Подпись гражданина _____________